「50度の湯に5分間」障がい者支援施設で起きた“リフト入浴死亡事故”の深層　報告書が示した「確認の甘さ」と「整備されていなかった仕組み」

38歳の女性が静かに命を落とした

入浴支援中のやけど事故。本来、安全が前提であるはずの福祉現場で起きてしまった。
報告書には、温度の測定方法や手順の不統一、確認不足、そして「かき混ぜていなかった湯」が記されていた。

警察による捜査が続くなか、施設が明らかにした検証結果をもとに、事故の背景に何があったのかをひもとく。

入浴から3日後に死亡　重度障がい女性が負ったやけど

事故が起きたのは、2022年12月30日。宮城県石巻市にある障がい者支援施設「ひたかみ園」でのことだった。
この日、短期入所していた阿部加奈さん（当時38歳）が、職員の介助を受けてリフト式の入浴設備で入浴していた。

加奈さんは重度の障がいがあり、言葉による意思疎通が難しい状態だった。
入浴はおよそ5分間。浴槽から引き上げた後、職員が身体を拭いていた際、右太ももの皮膚が剥がれているのに気づき、やけどが疑われた。
異変に気づいた職員は、腹部や胸部などにも症状が広がっていることを確認。応急処置を行い、救急搬送が決まった。

搬送先の石巻赤十字病院で初期対応を受けた後、加奈さんはドクターヘリで東北大学病院へ転院。
診断は「全身の約60％に深度2～3度の熱傷」。医師からは「1～2カ月の治療を要するが、命が持つかは五分五分」と説明されたという。

そして事故から3日後の2023年1月2日、加奈さんは敗血症により亡くなった。

湯温は「40度」…だが確認は湯の「表面だけ」

事故後、施設が作成した内部の事故報告書では、当時の職員対応の詳細が時系列で記録されている。

加奈さんの入浴には、2人の職員が対応していた。いずれも、加奈さんの入浴を担当するのは初めてだったという。
職員たちは、湯面に浮かべたアナログ式の温度計を目視し、「40度」と確認していた。
しかしその温度は、あくまで湯の表面の値。湯の中心部や底部の温度までは、測定されていなかった。

加えて、湯を張る際に使用した浴槽の蛇口は、お湯と水が別々に出る単独栓。
給湯側は最大で85度の高温が出る構造で、混合栓のような自動調整機能は備わっていなかった。

ひたかみ園齋藤康隆園長（事故後に着任）：
「我々として入浴の確かめ方が適切だったのかと言われると、湯の中心部まで温度計を入れたわけではないので…」

さらに報告書では、湯をかき混ぜて温度を均一にする「撹拌（かくはん）」の作業が実施されていなかったことも記されている。
複数の温度の層が混ざらないまま、加奈さんはその湯に身を沈めていた可能性がある。

「入浴時は50度前後だった可能性」施設側の再現検証

事故後、施設は当時の条件を再現する形で検証を行った。
お湯と水の配分や浴槽の構造、時間ごとの温度変化などを測定した結果、浴槽の上部と下部で温度差が生じること、時間の経過とともに表面の温度が低下していくことが確認された。さらに、職員が計測した「43度」という数値は、事故から30分後のものであったことも明らかになった。

その上で施設は、事故時の実際の湯温についてこう推定している。
「入浴時の湯温は、50度前後であったのではないか」

ただし報告書では、「加奈さんの入浴時と同じような温度状況を再現できなかった」とされており、事故原因の特定には至っていないとする姿勢も併せて示されている。一方で、「加奈さんがやけどしたことは事実であり、そのことを園として重く受け止める」としている。