兵庫県は、県立淡路医療センターで50代女性患者に腹腔鏡手術を実施した際、使用した電気メスのネジが患者の体内に残る医療事故があったと発表した。
発表によると、ことし1月に50代の女性患者の右卵巣腫瘍に対し、腹腔鏡手術を実施した際、止血に使用する電気メスの一種「バイポーラ鉗子」の動作不良があり、交換して手術を行い、予定通り終了した。
その後、看護師が使用した機器の洗浄をしていたところ、この器具の電極部分のネジが外れているのを発見。
レントゲン画像を確認したところ、ネジのような異物が患者の腹腔内にあることを確認した。
さらにCT検査をしたところ、ネジが残っていたことがわかり、主治医が患者や家族に説明し、同意を得た上で、ネジを取り除く手術を行ったという。
患者の術後の経過は良好だということだ。
兵庫県は原因について、手術後、患者が麻酔から目覚める前に医師3人でレントゲンの画像確認を行っていたものの、確認が不十分で異物を見つけられなかったほか、手術中に違和感があった器械なのに、使用後の点検が不十分だったと説明している。
その上で、今後については手術後のレントゲン画像確認は医師だけでなく、多職種を交えた複数で確認することや、使用前・中・後の機器点検を強化して、異常があった場合には速やかに使用を中止し、確認するとしている。
