愛媛県東温市の愛媛大学附属病院は、心臓に病気がある入院患者が手術を受けた後に心停止に陥った際、異変を知らせるアラームが鳴ったのに適切な対応を怠ったため重い意識障害に陥ったと、１２日に発表しました。原因は看護師が「緊急性ないと思い込んだ」ためとしています。
愛媛大学によりますと、この入院患者は心不全の症状を改善する手術を受けた２日後の午後２時５０分頃、心電図の波形が突然表示されなくなり、「注意」のアラームが鳴ったものの看護師らは誰も気づきませんでした。
この約５０分後に心電図が心停止を意味する心室細動の波形で再開。その後も「警戒」「緊急」のアラームが鳴ったものの、看護師は患者が体を動かしたことが原因で、誰も緊急性がないと思い込んで状況を確認しなかったうえ、３人の患者のアラームが同時に鳴ったことから全てのアラームを解除したとしています。
そして最初のアラームから約１時間後、この患者の心肺停止の状態を見回りの看護師が発見。蘇生措置が行いましたが、患者は低酸素脳症による重い意識障害が続き、自力の移動や食事、意思の疎通が不能な状態になっているということです。
原因は、アラームに適切に対応できなかったモニタの監視体制に問題があったとして、病院はアラームの対応のマニュアルを作って監視体制を強化するなど再発防止策に取り組むとしています。
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